Bitte fülle das Dokument aus und unterschreibe es digital am Ende der Seite. Du erhältst im Anschluss eine Kopie via Email.

    Liebe Patientin, lieber Patient,

    du als Privat- und Beihilfeversicherte/r bist zur Vorleistung verpflichtet. Unabhängig von einer (Teil-) Erstattung der Kosten bleibst du für uns Rechnungsempfänger.

    Erstattungen

    Im Rahmen der Gesundheitsreform wurden nicht nur Kürzungen der Heilmittel bei gesetzlichen Krankenkassen, sondern auch bei privaten Versicherungen vorgenommen. Nahezu alle privaten Krankenkassen sind dazu übergegangen nur noch den sog. Beihilfe-Satz zu erstatten.

    Auf Grundlage dieser Information ergeben sich folgende Wahlmöglichkeiten für dich:

    Hinweis: Die Therapiezeit beinhaltet die Behandlungsvorbereitungen (Auskleiden u.ä.), die Dokumentation des Therapeuten sowie das Bereitstellen von ergänzenden Therapiemitteln durch den Therapeuten.

    Mit deiner Unterschrift bestätigst du, dass du

    • deine Termine pünktlich wahrnehmen wirst. Bei Verspätungen entfällt der Anspruch auf die komplette Therapiezeit. Vereinbarte Termine und durch Verspätung entfallene Termine, die nicht oder nicht rechtzeitig (24 Stunden vor dem Termin) abgesagt werden, stellen DIE BEWEGLICHMACHER dir gesondert in Rechnung.
    • die vereinbarten Honorarsätze spätestens 2 Wochen nach Erhalt der Rechnung begleichst und auf die möglicherweise nicht volle Erstattungsfähigkeit der Liquidation durch deine Versicherung hingewiesen wurdest.
    • einverstanden bist mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung deiner personenbezogenen Daten für 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung. Die vorstehenden Erklärungen gelten auch für zukünftige Behandlungen und können jederzeit von dir schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
    • einen Abdruck dieser Vereinbarung ausgehändigt bekommen hast.

    Einwilligung:
    Das Anmeldeformular/ Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden.

    Unterschrift: